Образец
заявления
в страховую компанию
"О наступлении страхового случая (ситуации)”
Главе Правления СК "___________”
_____________________
От ______________________.
_______________________.
(Ф.И.О. / название страхующегося или доверенного лица)
Адрес: _________________________,
Договор страхования № ____ от "___" _________ 2009 года .
Срок действия с ________ до _________
Контактные телефоны: рабочий:_________________,
мобильный: ____________, домашний: ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ № ______
Этим сообщаю Вам о факте (необходимое отметить): повреждение похищение
застрахованного транспортного средства (ТС) и/или дополнительного оборудования
(подчеркнуть необходимое).
Идентификационные признаки поврежденного ТС SUBARU Forester, государственный
регистрационный № АА0000АО, зеленого цвета, 2005 года выпуска.
Событие состоялось «__» ____________ 2009 года в ____ час. ____ мин. по адресу:
г. Киев, на перекрестке ул. ________________ и ул. ______________.
(полный адрес места события)
В результате ДТП при таких обстоятельствах (короткое описание события и его
последствий):
Во время проезда перекрестка на зеленый сигнал светофору состоялось
столкновение застрахованного автомобиля с автомобилем ВАЗ 2107. Событие
случилось по вине водителя автомобиля ВАЗ 2107 ______________ , который начал
движение на красный сигнал светофора.
Характер нанесенных повреждений: повреждены дверцы задние правые, крыло заднее
правое, панель внутренняя задняя правая, колпак диска колесного стального,
крепление.
Транспортным средством во время наступления страхового события руководил
____________ (Ф.И.О., адрес) на основании свидетельства о регистрации КИС №
___________ и удостоверение водителя. (отметить реквизиты свидетельства о
регистрации ТС / документа о праве на пользование, удостоверение водителя).
О наступлении события поставлено в известность Шевченковское РУГУ МВД Украины
«__»_______ 2009 года.
Дата предварительного сообщения СК "________” с помощью телефона «__»
____________ 2009 года.
В случае похищения, отметить, находилось ли транспортное средство под охраной
(если так, указать средства охраны, противоугонное устройство, охранную
сигнализацию):
Мероприятия, употребленные для уменьшения размера убытков или предотвращения их
возникновения: соблюдение правил дорожного движения Украины.
В это время поврежденное транспортное средство находится по адресу: ул.
______________. Данные о других участниках события (Ф.И.О. , адрес, телефон):
_______________, г. Киев, ул. ___________________, контактный телефон:
_________________.
Лицо, которое по мнению заявителя является ответственным за наступление
страхового события: _________________.
Гражданская ответственность которого застрахована: АСО «__________»
Прошу рассмотреть это заявление и согласно действующему законодательству и
условиям страхования определить размер страхового возмещения и осуществить
выплату в соответствии с условиями договора страхования.
Обязуюсь предоставить СК "__________” возможность обзора места события,
поврежденного транспортного средства и/или дополнительного оборудования, и
предоставить все необходимые документы, которые касаются страхового события (на
дополнительные запросы страховщика).
Достоверность всей информации в этом заявлении подтверждаю. Предупрежденный,
что в случае предоставления неправдивой информации мне может быть отказано в
выплате страхового возмещения согласно требованиям действующего
законодательства и условиям страхования.
Размер убытка прошу определить на основании: вывода независимой экспертизы.
(вывода аварийного комиссара СК "__________”, вывода независимой экспертизы
сделанной, за счет страховщика, счетов СТО, согласованных с СК "___________”).
Страховое возмещение прошу выплатить таким образом: на р/с _________________ в
АКБ «___________», АКПО ____________, индивидуальный налоговый № _____________,
карточка «Visa Electron» № _________________.
(необходимое написать: перечислить на личный счет за указанными реквизитами
(банк получателя, расчетный счет, МФО банка, код ЕДРПОУ); или оплатить ремонт
ТС путем непосредственной оплаты счетов обусловленной сторонами договора
страхования станции технического обслуживания на расчетный счет этой станции;
осуществить выплату наличностью).
К заявлению добавляю копии следующих документов:
1. свидетельство о регистрации ТС,
2. удостоверении водителя,
3. договор страхования,
4. справка ГАИ о регистрации ДТП,
5. паспорт,
6. справка, об индивидуальном налоговом номере.
"___" _____________ 2009 года.
Страхующийся (представитель страхующегося):
___________________ ___________________
Доверенное лицо (Выгодополучатель, водитель):
________________________________ __________________
(должность) (подпись, печать) (Ф.И.О.)
Реквизиты доверенности: №________________ от «___» ___________ 200 __ года.
все об отмене штрафов ГАИ на главной странице
|